一、概述

[病名]  淋证多因肾虚，膀胱湿热，气化失司，水道不利所致。是以小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的病证。

淋证一年四季均可发生，年轻女性多发、一般新婚妇女、妊娠、产后、下阴不洁、疲劳过度、情绪变化、感受外邪均可诱发。

淋之名始见于《内经》，《素问·六元正纪大论篇》称为“淋閟 ”。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”是对淋证临床表现的早期描述。淋证根据病因的不同，对其分类的认识也逐渐形成，如《中藏经》有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种。《诸病源候论》分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种。《备急千金要方》有“五淋”之称。《外台秘要》在五淋的基础上指出：“集验论五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也”。现代临床仍沿用五淋之名，但有以气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋为五淋者，也有以热淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋为五淋者。根据临床实践，目前大多分为气淋、血淋、热淋、膏淋、石淋、劳淋六种。西医学的泌尿系统感染、泌尿结石、泌尿系统肿瘤以及乳糜尿可以参考治疗。

淋证的病因，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》认为是“热在下焦”。《丹溪心法·淋》亦认为“淋有五，皆属乎热”。《诸病源候论·淋病诸候》进一步提出“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。《景岳全书》奠定了“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的论治原则。

二、病象

以小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹，为诸淋的证候特征，除此以外，各种淋证又有其不同的特殊表现；热淋；起病急骤，或伴有发热，小便赤热，溲时灼痛；石淋；以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍；气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽；血淋，溺血而痛；膏淋，小便涩痛，尿如米泔水或滑腻如膏脂；劳淋、久淋，小便淋沥不已，遇劳即发。

三、病位

 病位在肾与膀胱，与肝脾关系密切。

 因淋证病机主要是湿热蕴结下焦，导致肾虚而膀胱气化不利、而肾者，水脏，主开阖，统五液，故淋证病位在膀胱和肾，且脾主升清、肝主疏泄、脾虚中气下陷，则小便淋沥不已，肝郁化火，气火郁于下焦，则影响膀胱的气化，所以淋证与肝、脾有密切关系。

四、病类

分虚证、实证两类。

五、病性

 淋证临床有虚实之别，新病多实；久病多虚，湿热、砂石、气滞属实；脾虚、肾虚、气阴两虚为虚。临床以实证多见。

六、病程

病程有长、有短。短者，一般3～5天可愈；长者，常反复迁延不愈。   

七、病因病机

病机关键：湿热蕴结下焦，膀胱气化不利。

    1.膀胱湿热  过食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，酿成湿热，下注膀胱；或下阴不洁，秽    浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，发而为淋。若湿热蕴积，尿液受其煎熬，日积月累，尿中杂质结为砂石，则为石淋。若湿热蕴结于下，以致气化不利，无以分清泌浊，脂液随小便而出，小便如脂如膏，则为膏淋。若热盛伤络，迫血妄行，小便涩痛有血，则为血淋。

    2．脾肾亏虚  久淋不愈，湿热耗伤正气，或年老、久病体弱，以及劳累过度，房室不节，均可导致脾肾亏虚。脾虚则中气下陷，肾虚则下元不固，因而小便淋沥不已。如遇劳即发者，则为劳淋；中气不足，气虚下陷者，则为气淋；肾气亏虚，下元不固，不能制约，脂液下泄，尿液浑浊，则为膏淋，肾阴亏虚，虚火扰络，尿中夹血，则为血淋。

    3．肝郁气滞  恼怒伤肝，气滞不宣，气郁化火，或气火郁于下焦，影响膀胱的气化，则少腹作胀，小便艰涩而痛，余沥不尽，而发为气淋，此属气淋之实证。中气下陷所致气淋，是气淋的虚证。所以《医宗必读·淋证》指出：“气淋有虚实之分”。

综上所述，可见淋证病在膀胱和肾，且与肝脾有关。其病机主要是湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利。若病延日久，热郁伤阴，湿遏阳气，或阴伤及气，可导致脾肾两虚，膀胱气化无权，则病证从实转虚，而见虚实夹杂。

八．诊断与鉴别

（一）诊断

    1．小便频急、淋沥涩痛、小腹拘急、腰部酸痛为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。再根据不同的临床特征，确定淋证的证型。

    2．病久或反复发作者，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲乏无力等症。

    3．每因劳累、情志变化、感受外邪而诱发。

    4．结合尿常规、尿细菌培养、X线腹部摄片、肾盂造影、膀胱镜等检查，可明确诊断。

（二）鉴别诊断

    1．与癃闭鉴别  癃闭以排尿困难、小便量少甚至点滴全无为特征，其小便量少，排尿困难与淋证相似。但淋证尿频而疼痛，且每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排尿量低于正常，严重时，小便闭塞，无尿排出。

    2．与尿血鉴别  二者都有小便出血、尿色红赤，甚至溺出纯血的症状。但尿血多无疼痛之感，或有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍。

    3．与尿浊鉴别  淋证的小便浑浊需与尿浊鉴别。尿浊虽然有小便浑浊，白如泔浆，与膏淋相似，但排尿时无疼痛滞涩感，与淋证不同。

九、辨证论治

（一）辨证要点

    1. 辨明淋证类别：由于各种淋证有其不同的病机及相应的临床变化发展规律，可以抓住辨证要领指导辨证施治．如热淋是湿热蕴结膀胱，属实证，应用清热通淋利尿之法，以祛其邪；而血淋的病机虽与热淋有相似之处，均属于下焦有热，但血淋是热灼血络，治疗除清热利尿外，还需参以凉血止血之品，且血淋尚有属于阴虚火旺，虚火扰动阴血所致者，故与热淋不同。

    2. 审察证候虚实：在临床辨证时需审察证候的虚实、一般说来，初病或急性发作阶段属实，久病多虚、同一淋证，也尚注意虚实之别如气淋虚者少腹坠胀，实者少腹胀满；此外．还有热淋日久，损伤肾阴，出现气阴两伤等虚实并见的证候。

    3. 注意标本缓急：临床辨证应按照正气为本，邪气为标；病因为本，证候为标；旧病为本，新病为标等标本关系来进行分析判断，根据急则治其标，缓则治其本的原则施治．可以收到较好疗效。

（二）治疗原则

实则清利，虚则补益，是治疗淋证的基本原则。实证以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿；以热灼血络为主者，治宜凉血止血；以砂石结聚为主者，治宜通淋排石；以气滞不利为主者，治宜利气疏导。虚证以脾虚为主者，治宜健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。所以徐灵胎评《临证指南医案·淋浊》指出：“治淋之法，有通有塞，要当分别。有瘀血积塞住溺管者，宜先通，无瘀积而虚滑者，宜峻补”。

（三）分证论治

1.热淋

临床表现：小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口普，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。

    治法；清热利湿通淋。

    方剂；八正散。

加减：①若大便秘结，腹胀者，可重用生大黄，并加枳实以通腑泄热。

②若伴见寒热往来、口苦、呕恶者，可合小柴胡汤以和解少阳；

③若湿热伤阴者，去大黄，加生地、知母、白茅根以养阴清热；

④若湿热伤阴者，去大黄，加生地、知母、白茅根以养阴清热；

⑤小腹坠胀者，加川楝子、乌药；

⑥热毒较甚者，宜加银花藤、紫花地丁、蒲公英、野菊花等；

⑦若热毒弥漫三焦，入营入血，又当急则治标，用黄连解毒汤合五味消毒饮，以清热、泻火、解毒。

2.石淋

临床表现：尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，尿中带血；舌红，苔薄黄，脉弦或带数。

治法：清热利湿，通淋排石。

    方剂：石苇散。

加减：①腰腹绞痛者合用芍药甘草汤；

②尿中带血，可加小蓟草、生地、藕节以凉血止血；

③若兼发热，可加蒲公英、黄柏、大黄以清热泻火；

④为加强排石消坚作用，应用时须加金钱草、海金砂、鸡内金等；

⑤石淋日久，证见虚实夹杂，当标本兼顾，气血亏虚者，宜二神散合八珍汤；

⑥阴液耗伤者，宜六味地黄丸合石苇散。

3.气淋

 临床表现；实证者小便涩滞，淋沥不宣，少腹满痛，苔薄白，脉多沉弦；虚证者表现为少腹坠胀，尿有余沥，面色晄白，舌淡，脉虚细无力。

    治法：实证宜利气疏导；虚证宜补中益气。

    方剂：实证用沉香散；虚证用补中益气汤。

加减：①胸闷胁胀者，可加青皮、乌药、小茴香以疏通肝气；

②气滞血瘀者，可加红花、赤芍、川牛膝以活血行瘀；

③若兼血虚肾亏者，可用八珍汤倍茯苓加杜仲、枸杞、怀牛膝，以益气养血，脾肾双补。

4.血淋

临床表现：实证表现为小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或心烦，苔黄，脉滑数；虚证表现为尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰酸膝软，神疲乏力，舌淡红，脉细数。

    治法：实证宜清热通淋，凉血止血；虚证宜滋阴清热，补虚止血。

方剂：实证用小蓟饮子。虚证用知柏地黄丸。

加减：①若血多痛甚者，可另吞参三七、琥珀粉，以化瘀通淋止血。②阴虚尿血者，可用知柏地黄丸滋阴清热，亦可加旱莲草、女贞子、阿胶、小蓟等以补虚止血。

5. 膏淋

临床表现：实证表现为小便浑浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，或夹有凝块，或混有血液尿道热涩疼痛，舌红，苔黄腻，脉虚数；虚证表现为病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛反见减轻，但形体日渐消瘦，头昏无力，腰酸膝软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。

    治法：实证宜清热利湿，分清泌浊；虚证宜补虚固涩。

    方剂：实证用程氏萆薢分清饮加减；虚证用膏淋汤。

    加减：①若少腹胀，尿涩不畅者，加乌药、青皮；②小便夹血者，加小蓟草、藕节、茅根；③若脾肾两虚，中气下陷，肾失固摄者，可用补中益气汤和七味都气丸益气升陷，滋肾固涩。

6. 劳淋

 临床表现：主症：小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰酸膝软，神疲乏力，舌质淡，脉虚弱。

    治法：健脾益肾。

方剂：无比山药丸加减。

加减：①若脾虚气陷，症见少腹坠胀，小便点滴而出者，可合补中益气汤同用，以益气升陷。②若肾阴亏虚，症见面色潮红，五心烦热，舌质红，脉细数者，可合知柏地黄丸同用，以滋阴降火。③若肾阳虚衰，症见面色少华，畏寒怯冷，四肢欠温，舌质淡，苔薄白，脉沉细者，可合右归丸以温补肾阳，或用鹿角粉3g，分二次吞服。

（四）其它疗法

    1．针灸疗法  因石淋而肾绞痛发作者，可针刺京门、肾俞、加电针（亦可取三阴交、膀眈俞、次髎）。耳针：取肾、交感、神门、膀胱等穴位，止痛效果较好。

    2．单验方

    （1）生白果7枚。去壳去心存衣，捣碎；用豆浆1碗，煮沸，放入白果，搅匀即可食用，每日1次。用于淋浊虚证。

    （2）生鸡内金粉，琥珀末各 1.5g，日 2次，吞服，用于石淋。

    （3）金钱草6g，水煎代茶，日1剂，用于石淋。

    （4）大小蓟、白茅根、荠菜花各30～60g，水煎服，每日1剂，用于血淋或膏淋兼有血尿者。

    3．针剂

    （l）热毒较甚，有发热明显者，可予清开灵注射液每次40～60ml，1日1次静点，以清热解毒。

    （2）尿痛明显，伴小腹拘急满痛，腰痛者，可予穿琥宁注射液，每次400～800mg，1日1次，静点。

    4．中成药选介

    （1）金钱草冲剂，每次1袋，日3次冲服，用于石淋。

    （2）肾石通，每次1袋，日3次口服，适用于石淋。

    （3）三金片，每次5片，日3次口服，用于各种淋证。

十、转归预后

各种淋证之间。虚实证候之间可相互转化；各种淋证之间也可互相转化或同时并见。淋证预后与其类型和病情轻重有关。初病者较易治愈，少数热淋、血淋，亦可发生湿热弥漫三焦侵人营血，而发高热、神昏等等危证，则预后不良。若淋证日久不愈，耗伤正气而转为劳淋，而致肺肾衰败者，预后不良。若血淋日久，亦可导致气滞血瘀进而形成癥积，则病情危重而缠绵。

十一、预防与调护

增强人体正气，防止情志内伤，消除各种外邪入侵和湿热内生的有关因素。如忍尿、过食肥甘、纵欲过劳、外阴不洁、湿热丹毒等，注意妊娠及产后卫生，积极治疗消渴、劳瘵

等疾患，避免不必要的导尿及使用泌尿道器械。应多喝水，勤排尿，饮食宜清淡，房事有节，并注意适当休息。

十二、小    结

淋证是内科临床常见病，一年四季均可发病。以年轻女性发病率较高，主要表现为小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹等。病因主要有膀胱湿热、肝郁气滞、脾肾亏虚。病机关键在于湿热蕴结膀胱，气化不利。病位在尿道、膀胱与肾。初起邪实之证，久病则由实转虚，亦可出现虚实夹杂的证候。其临床症状有两类；一类是膀胱气化失司引起的证候，一类是各种淋证的特殊症状。前者是诊断淋证的依据，后者是区别不同淋证的指征。在辨证时．除要辨别气、血、石、热、膏、劳6种淋证的特征外，还要审察证候的虚实。初起实证，宜清热利湿通淋，佐以行气；病久脾肾两亏，宜培补脾肾；虚实夹杂者，宜标本兼治。同时，还要认识到各种淋证之间的相互转化，以及不同淋证之间和同一淋证本身的虚实的相互转化。淋证的预防和调护也十分重要。