高血压治疗的回顾与展望

　　2007年最新颁布的欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲高血压学会(ESH)高血压防治指南总结了高血压临床和药物研究的最新进展,并对高血压治疗策略、血压目标值及药物选择等进行了更新。该指南高度总结了100多年来高血压治疗的辉煌成就,同时也提出了许多新的问题和挑战。本文参照该指南,对高血压治疗取得的成绩进行回顾,并提出一些展望,以飨读者。

高血压治疗的辉煌成绩

　　1. 高血压从不应治疗到积极治疗

　　19世纪50年代以前,人们认为高血压是机体的代偿反应,是器官老化的必然结果,血压升高有助于脏器的血液灌注,不应进行积极降压治疗。

　　此观点曾困惑了临床工作者数十年。从19世纪50年代开始,一系列临床试验结果不仅使抗高血压治疗得到重视,且使治疗的起始血压从200/120mmHg发展至收缩期高血压亦需治疗。1990年以来,许多流行病学资料及大规模临床干预试验结果显示,血压从115/75 mmHg开始,每升高20/10mmHg,心血管病危险增加1倍;收缩压(SBP)每降低10~12 mmHg和(或)舒张压(DBP)每降低5~6 mmHg,脑卒中风险降低38%,冠心病风险降低16%,总的主要心血管事件减少20%。降压治疗可有效降低高血压患者心、脑、肾等重要脏器损害及死亡危险。老年人接受降压治疗可降低脑卒中危险。多项循证医学证据奠定了积极控制血压的基础。

　　2. 降压治疗得益于血压下降本身

　　ESC/ESH高血压防治指南明确指出,高血压患者获益多少与血压降低程度密切相关,并强调降压是治疗的关键。降压与降压外作用对心血管转归的影响为9:1,降压外作用被降压的益处所掩盖。

　　3. 个体化选择降压药

　　降压是硬道理,五大类降压药(CCB:钙离子抗剂; ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;β-B:β受体阻滞剂;D:利尿剂),单药或联合治疗适用于抗高血压的初始和维持治疗。然而该指南也提出,仍有证据表明,有些药物更适合作为初始治疗或联合治疗的一部分。降压治疗试验荟萃分析显示,若血压下降程度相似,不同降压治疗时主要心血管事件无显著差异,但就预防冠心病而言,β-B和ACEI似乎优于CCB和D,而对脑卒中的预防作用,CCB>>D>>ACEI。不同类型降压药对不同脏器保护作用不同,即使同一类型降压药,因药物结构、药物半衰期及对血管亲和力不同,对同一脏器的影响也不完全一致。

　　2005年《欧洲慢性心力衰竭诊疗指南》强调,合并高血压的慢性心力衰竭患者应避免使用CCB,尤其是非二氢吡啶类CCB。对应用D、β-B、ACEI或ARB降压疗效不佳者,如果必须使用CCB,推荐使用有循证医学证据的非洛地平缓释片及氨氯地平。而CCB作为唯一没有绝对禁忌证及推荐配伍最多的降压药物,在高血压治疗中的应用上升到了一个新的高度,从而确立了其在心血管疾病防治中的重要地位。FEVER研究显示,对接受了小剂量双氢氯噻嗪(12.5 mg/d)的中国高血压患者,加用非洛地平(5 mg/d)可进一步降低SBP/DBP(4/2mmHg),并且明显减少脑卒中(-27%)、心血管事件(-27%)、心脏病事件(-34%)及降低全因死亡(-31%)和心血管死亡(-17%)危险。该研究表明,对我国高血压高危患者而言,微小的血压降幅也可减少心血管终点事件。

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