紫杉类辅助治疗地位受到挑战
作为目前治疗晚期乳腺癌最有效的药物之一，紫杉类药物（紫杉醇或多西他赛）在早期乳腺癌中的应用也越来越受到青睐。近年来，几项大型临床研究和荟萃分析的相继发表，逐渐奠定了其在淋巴结阳性或中、高危淋巴结阴性乳腺癌辅助治疗中的地位。然而，近期发表于《柳叶刀》杂志[Lancet 2009, 373(9676): 1662]上的序贯多西他赛辅助治疗早期乳腺癌（TACT）研究显示，在标准蒽环类辅助化疗方案中加入多西他赛并无任何生存优势。
最大型紫杉类乳腺癌辅助治疗TACT研究结果发表
缘起
FEC→T疗效近似FEC或E→CMF，但毒性更大
英国学者艾里斯（Ellis）领导的研究组进行的TACT研究是一项多中心、开放Ⅲ期随机对照研究，共纳入4162例淋巴结阳性或高危淋巴结阴性可手术的早期乳腺癌患者，其中2073例患者随机接受FEC[5-氟尿嘧啶（5-FU，600 mg/m2）+表柔比星60 mg/m2+环磷酰胺600 mg/m2]4个周期序贯多西他赛（T，100 mg/m2）4个周期治疗；在2089例对照组患者中，1265例接受FEC 8个周期治疗，824例接受表柔比星（E，100 mg/m2）4个周期序贯CMF（环磷酰胺600 mg/m2+甲氨蝶呤40 mg/m2+5-FU 600 mg/m2）4个周期治疗。
中位随访62个月的结果显示，序贯多西他赛组的5年无病生存（DFS）率与对照组无显著性差异（75.6%对74.3%，P=0.44），两组总生存（OS）率和无转移生存率也均无显著差异（82.5%对83.0%，78.8%对77.7%）。
多西他赛组治疗期间及治疗后30天内急性3级或4级毒性反应发生率显著高于对照组（P<0.0001），最常见的不良反应为中性粒细胞减少（937例对797例）、白细胞减少（507例对362例）和嗜睡（456例对272例）。而且，多西他赛组在治疗结束2个月后的远期不良事件也较常见，包括肌肉骨骼功能紊乱、中枢神经系统紊乱、皮疹、水肿及脱发。
[启示]
生物标志物有助确定目标人群，但仍待证实
通过对一项试验（GALGB 9334）中1322例淋巴结阳性患者进行回顾性亚组分析发现，雌激素受体（ER）阴性或人表皮生长因子受体2（HER2）阳性患者从紫杉类治疗中获益最大。同样，在TACT研究的亚组分析中，紫杉类药物获益在ER阴性和HER2阳性患者中最为明显，而其他亚组获益较少或没有明显获益。如果这一假设能够得到长期随访研究的证实，将会对乳腺癌辅助治疗产生重大影响。
尽管在TACT研究中未见到紫杉类药物的生存获益，但作者认为今后须进一步评价紫杉类的长期疗效，并指出ER阳性乳腺癌患者的复发危险在初诊后至少15年内都将持续存在。而且，那些认为早期乳腺癌辅助治疗试验“一成不变（one-size-fits-all）”的观点也过于片面，未来须围绕特定生物学特性的患者亚群设计更多的临床试验，以便加快个体化治疗的进程。
点评
西班牙马德里圣卡洛斯医院马丁（Martin）：
在TACT研究中，多西他赛序贯治疗生存获益不显著的原因可能有以下两点：一是表柔比星的剂量（60 mg/m2）可能不是最佳剂量，有研究表明，在含表柔比星的联合方案中，50 mg/m2和60 mg/m2的疗效劣于100 mg/m2；二是序贯给药有一个重要但常被忽视的缺点——给药顺序有可能不恰当，首先使用有效性较低的药物或方案可能影响之后的更有效的药物或方案的疗效，因此推测，TACT研究中FEC可能通过诱导多药耐药而影响到多西他赛的疗效。但上述假设仅是个人推测，两组无显著性差异的真正原因仍有待阐明。
链接
紫杉类药物辅助治疗相关研究
纳入1999例淋巴结阳性早期乳腺癌患者的FNCLCC PACS 01研究显示，与FEC×6组相比，FEC×3→T×3组的5年DFS率（78.4%对73.2%，P=0.012）和OS率均显著增高（90.7%对86.7%，P=0.017）。参见《临床肿瘤学杂志》[J Clin Oncol 2006, 24(36): 5664]。
美国肿瘤研究组（USO）
-9735研究将1016例早期乳腺癌患者随机分为两组，结果显示，与AC（多柔比星+环磷酰胺）×4相比，TC（多西他赛+环磷酰胺）×4的7年DFS率（81%对75%，P=0.033）和OS率较高（87%对82%，P=0.032）[J Clin Oncol 2009, 27(8): 1177]。
乳腺国际研究组（BIG）02-98研究将2887例淋巴结阳性乳腺癌患者随机分为4组：①A×4→CMF×3；②AC×4→CMF×3；③A×3→T×3→CMF×3；④AT×4→CMF×3。结果显示，后两组的5年DFS率显著较高。参见《国立癌症研究所杂志》[J Natl Cancer Inst 2008, 100(2): 121]。
一项多中心Ⅲ期临床研究（Taxit216研究）以972例淋巴结阳性早期乳腺癌患者为对象，将其分为A组（E×4→CMF×4）和B组（E×4→T×4→CMF×4）。结果表明，B组5年DFS优于A组（74%对67%，HR=0.78）[J Clin Oncol 2006, 24(suppl 18): LBA520]。
（1m1m责任编辑：邓怡红）
