高血压治疗的回顾与展望

　　3. 个体化选择降压药

　　降压是硬道理,五大类降压药(CCB:钙离子抗剂; ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;β-B:β受体阻滞剂;D:利尿剂),单药或联合治疗适用于抗高血压的初始和维持治疗。然而该指南也提出,仍有证据表明,有些药物更适合作为初始治疗或联合治疗的一部分。降压治疗试验荟萃分析显示,若血压下降程度相似,不同降压治疗时主要心血管事件无显著差异,但就预防冠心病而言,β-B和ACEI似乎优于CCB和D,而对脑卒中的预防作用,CCB>D>ACEI。不同类型降压药对不同脏器保护作用不同,即使同一类型降压药,因药物结构、药物半衰期及对血管亲和力不同,对同一脏器的影响也不完全一致。

　　2005年《欧洲慢性心力衰竭诊疗指南》强调,合并高血压的慢性心力衰竭患者应避免使用CCB,尤其是非二氢吡啶类CCB。对应用D、β-B、ACEI或ARB降压疗效不佳者,如果必须使用CCB,推荐使用有循证医学证据的非洛地平缓释片及氨氯地平。而CCB作为唯一没有绝对禁忌证及推荐配伍最多的降压药物,在高血压治疗中的应用上升到了一个新的高度,从而确立了其在心血管疾病防治中的重要地位。FEVER研究显示,对接受了小剂量双氢氯噻嗪(12.5 mg/d)的中国高血压患者,加用非洛地平(5 mg/d)可进一步降低SBP/DBP(4/2mmHg),并且明显减少脑卒中(-27%)、心血管事件(-27%)、心脏病事件(-34%)及降低全因死亡(-31%)和心血管死亡(-17%)危险。该研究表明,对我国高血压高危患者而言,微小的血压降幅也可减少心血管终点事件。

　　4. 优化联合治疗方案

　　单药治疗只能使少于一半的高血压患者血压达标,约2/3高血压患者需联合治疗。如何优化治疗方案?五大类降压药可分两大阵营,一个为抑制交感神经及RAS系统的ACEI、ARB和β-B;另一个为血管扩张剂和利尿剂,即CCB和D。两个阵营之间的联合均为合理方案,如CCB+ACEI/ARB、B+β-B、ACEI/ARB+D。β-B +D不宜用于代谢综合征(MS)或合并糖代谢异常的高血压患者,对心率较快(>75次/分)的MS 或糖尿病(DM)患者,推荐使用高选择性β-B。 HOT研究的治疗方案为高血压治疗策略和联合治疗的采用提供了一种很好的模式,如当一种降压药未能使血压达标时,不宜片面加大该药物剂量,应加用另一种药物如非洛地平5 mg+倍他乐克25 mg bid或ACEI。

　　5. 量化降压目标

　　对于普通高血压患者,应将其血压降至140/90 mmHg以下,如患者能够耐受,还可将血压降至更低。对伴有DM或其他相关疾病(脑卒中、心肌梗死、肾病)者,目标血压应<130/80 mmHg,合并心力衰竭者目标血压应<120/80 mmHg。

　　6. 制定“以高血压为突破口”的综合防治策略

　　高血压与心脑血管病关系密切,尤其与脑卒中更为密切。尽管早期控制了血压,高血压患者冠心病危险仍比年龄匹配的血压正常者高2倍,脑卒中危险比血压正常者高3倍。因此,对心脑血管病高危人群,需同时进行降压、调脂、降糖和抗血小板聚集治疗,综合控制各种危险因素,才能使患者最大程度地受益。

（1m1m责任编辑：黎明）